CONSULAT DU BURKINA FASO A MARSEILLE 
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
( A imprimer et remplir)
Nom Nom de Jeune fille Prénom
Date et lieu de naissance
Nationalité
Situation de famille
Profession Numéro de passeport
Durée du Visa Nombre d’entrée
Séjour précédent au Burkina
Adresse actuelle
Téléphone fixe Portable
Adresse au Burkina
Date entrée Date de sortie
Motif du voyage Ville d’entrée Lieu de séjour
Enfants s’ils accompagnent le requérant ( Nom/Prénom/Date de naissance)
Signature