CONSULAT DU BURKINA FASO A MARSEILLE 
FICHE DE RENSEIGNEMENTS

( A imprimer et remplir)

 

Nom                                                     Nom de Jeune fille                                                Prénom
Date et lieu de naissance
Nationalité
Situation de famille
Profession                                                                             Numéro de passeport
Durée du Visa                                                                      Nombre d’entrée
Séjour précédent au Burkina
Adresse actuelle
Téléphone fixe                                                                     Portable
Adresse au Burkina
Date entrée                                                                           Date de sortie
Motif du voyage                                                                   Ville d’entrée Lieu de séjour

Enfants s’ils accompagnent le requérant ( Nom/Prénom/Date de naissance)

Signature